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株洲市基本医疗保险省内异地就医

栏目:株洲社保新政策  作者:社保028  时间:2018-05-21

株洲市基本医疗保险省内异地就医根据湖南省人力资源和社会保障厅、财政厅《关于印发〈湖南省城镇职工基本医疗保险异地就医联网结算管理试行办法的通知》(湘人社发〔2011〕51号)

第一条

为加强基本医疗保险省内异地就医联网结算管理,规范异地就医申报审核结算流程,确保参保人员异地就医联网即时结算,根据湖南省人力资源和社会保障厅、财政厅《关于印发〈湖南省城镇职工基本医疗保险异地就医联网结算管理试行办法的通知》(湘人社发〔2011〕51号)及湖南省医疗工伤生育保险管理服务局《关于印发〈湖南省医疗保险异地就医联网结算实施细则〉(试行)的通知》(湘医险函〔2011〕42号)的规定,制定本实施细则。

第二条

本细则主要内容包括异地就医的申报条件和申报流程,市与省之间、市与市内县市之间费用审核结算、统筹区间费用清算,医疗费用实时监管、基金票据管理及会计账务处理等。

第三条

符合以下条件之一的参保人员可以申报异地就医联网结算:

  (一)因本统筹区内医疗技术或设备条件的限制而须转外就医。

  (二)参保人员退休后回原籍安置,或随配偶子女在异地生活一年以上,并取得当地公安机关认定的居住证明。

  (三)参保人员在异地出差、探亲等期间因突发疾病进行急诊抢救。

第四条

符合第三条规定条件的参保人员按照以下流程进行异地就医联网结算的申报:

  (一)转外就医的参保人员,须先由参保地具备转诊转院审批资格的定点医疗机构同意并出具转诊转院审批表,患者持定点医疗机构出具的转诊转院审批表到参保地的医疗保险经办机构(以下均简称经办机构)进行备案,参保地经办机构在“异地就医联网结算系统”中为参保人办理异地就医申请与审批手续,录入就医地和就医定点医疗机构名称,填写《湖南省医疗保险异地就医联网结算申请表》交病人到就医医院办理住院手续。

  (二)异地安置的参保人员,须到参保地经办机构申请办理异地安置,选2-3家安置地定点医疗机构作为自已申报的异地就诊医院,在省内异地安置的参保人员原则上需选择异地就医联网的定点医院。参保地经办机构在为参保人员办理异地安置时须将异地安置人员的就医地及所选的异地定点医疗机构的名称录入网络系统,患者需住院治疗时,要及时通过电话向参保地医疗保险经办机构备案,携带相关证件到所选的异地就医联网定点医疗机构就医。

  (三)参保人员出差、探亲等期间因突发疾病需要在异地联网医院急诊抢救住院治疗、或在异地住院医疗期间需要再次转省内其他地区的异地联网结算定点医院住院医疗的,由参保人或家属在三日内通过电话向参保地医保经办机构提出异地住院或转院申请,并传真收治医院出具的住院证及病情资料, 经参保地经办机构审核同意后,在异地就医结算系统中完成审批业务,患者即可在所选的异地就医联网定点医院就医。

第五条

参保人员按相关规定与就医地定点医疗机构办理异地就医入院和结算手续。

  (一)参保人员在异地定点医疗机构就医时,须向定点医疗机构提供身份证、医疗保险卡(社会保障卡)、医疗保险手册;转外就医的还须提供参保地经办机构出具的《湖南省医疗保险异地就医联网结算申请表》。

  (二)参保人员在住院终结时,异地收治医院按照参保地医疗保险政策为参保人结算,参保人员只需支付本次住院医疗费的个人自负部分。

第六条

异地就医联网结算医疗费用审核,由就医地经办机构负责初审,参保地经办机构负责复审。出现争议时原则上以参保地经办机构审核意见为主。异地就医医疗费用申报、审核后30个工作日内,经办机构应完成相关医疗费用结算。

第七条

异地就医医疗费用的结算是指就医地经办机构与就医地定点医疗机构之间的医疗费用结算。

  (一)参保人员异地就医所发生的医疗费用,按照参保地政策结算。属于统筹基金、大病互助金、公务员补助金支付的部分可使用医疗保险风险调剂金或医疗保险统筹基金先行垫付。

  (二)各异地定点医疗机构应于每月初5个工作日内将上月异地就医医疗费用向就医地经办机构申报,申报资料包括异地就医费用结算汇总表、费用结算明细表、异地就医医疗费用结算单、转诊证明等。就医地经办机构与就医地定点医疗机构结算医疗费用按收付实现制原则进行账务处理。

  借:暂付款——垫付医药费——XX医保经办机构

  贷:支出户存款。

  (三)异地就医联网结算实行预留金制度。预留金为每月基金支付额的5%。就医地经办机构根据对基本医疗保险定点医疗机构的相关考核规定,每年进行考核,依据考核结果,确定年度预留金返还额度。

第八条

异地就医医疗费用的清算包括市级经办机构与省级异地就医结算机构之间、市级经办机构与市内各县市经办机构之间对垫付医疗费用的清算。市级经办机构与省内其它地州市之间、市内各县市经办机构之间不直接进行垫付医疗费用清算。

第九条

市级经办机构与省级异地就医结算机构之间的清算方式:省级异地就医结算机构每月发布全省异地就医清算汇总和明细表,并下发省级清算通知书,市级经办机构在省级清算通知书规定的日期内完成与省和市内各县市之间的费用清算。

第十条

市级经办机构与市内各县市经办机构之间的清算方式:市级经办机构每月发布全市异地就医联网结算医疗费用清算汇总表、明细表和清算通知书;市内各县市经办机构应按市级清算通知书规定日期完成与市级经办机构异地就医费用的清算;逾期未完成清算的县市,视情况暂停其异地就医结算业务。

  异地住院医疗费用实行按月清算,清算医疗费用按收付实现制原则进行账务处理。

  垫付医疗费时:

  借:暂付款——垫付医药费——XX医保经办机构

  贷:支出户存款。

  收到垫付医疗费时:

  借:支出户存款。

  贷:暂付款——垫付医药费——XX医保经办机构

  清算医疗费时:

  借:医疗保险基金待遇支出(统筹基金、大病互助金、公务员补助金)

  或:支出户存款

  贷:支出户存款

  或:暂付款——垫付医药费——XX医保经办机构

第十一条

参保人员异地就医时要自觉遵守医疗保险政策,积极配合经办机构的服务管理工作。各定点医疗机构须认真核实参保人员身份信息,建立身份错误责任追究制度,以确保基金的安全。

第十二条

各级经办机构应将异地就医联网结算纳入服务协议管理、纳入到就医地医疗保险的实时监控、费用控制和年度考核。各级经办机构要细化异地就医服务条款,保障异地就医人员合理待遇。

第十三条

参保地和就医地经办机构对异地就医定点医疗机构实行双重监管,定点医疗机构应予以支持和配合。对异地就医联网结算的参保人和异地定点医院的具体管理和监督办法,参照各地经办机构对城镇职工基本医疗保险定点医疗机构的管理和监督的相关规定执行。

第十四条

异地就医结算资料和票据实行分级管理。就医地经办机构负责管理就医地定点医疗机构的异地就医费用结算申报资料和结算发票。参保地经办机构根据异地就医医疗费用清算通知书金额,开基金收款收据,与银行收付款单据记账存档。

第十五条

本实施细则自印发之日起实施。