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大病救助申请书范文

  xxxx患者救助申请书

  xxx人民政府民政办:

  申请人:xxx,男,壮族,现年55岁,家庭其他成员5人。家住xx镇xx村民委xx小组14号。

  本人因患有xxxx,且引起xxxxxx,xxx又反复发作,先后各在xx医院、xx县中医院、xx县老医院及市医院进行检查治疗。最终在xx州医院确诊为xxxxxx。其中除去报销的农村医疗合作费外其开支如下:

  首先在xx医院医药费共用去玖佰捌拾元整,合币:xxx元。 其次在xx县中医药医药费共用去壹仟肆佰肆拾捌元肆角,合币:xxxxx元。

  再次在xx老县医药医药费共用去贰仟叄佰零柒元玖角,合币:xxxxxx元。

  最后在xx州医药费共用去壹万壹千柒佰叁拾伍元整,合币:xxxxxxx元。

  其间亲属为服侍病人的交通费、住宿费、生活费共用去叁仟陆百元左右,合币:xxxxxx元。

  病人医药费用总合币:xxxxxxx元。交通护理费用合币:xxxxx元。两项合币:xxxxx元。

  因本人家庭经济收入非常困难,无力承担本次治病的昂贵的医药费用。其中大部分的治疗费用都是从五亲六戚和朋友中借款筹备治疗的。现无法承担这样的大医疗费用不得不向医院申请出院回家进行保守治疗。现本人已经欠下了重重债务。其中还有后期的化疗治疗将会开支出更加昂贵的医药费用。因此,本人特向xx宝镇人民政府民政办申请大病医疗救助,望贵单位给予本人大病的救助为谢!本人及全家老小对贵单位的帮助将感激不尽!

  此敬

  敬礼 !

  申请人:xxx

  2017年10月10日

大病救助申请书范文 第1张

附:

  申请大病救助需要准备的材料

  1、医疗救助申请书;

  2、户口簿、申请救助人身份证;

  3、农村(城镇)低保证复印件;

  4、申请救助人住院的出院证明、转院证明;

  5、住院医疗费用发票原件;

  6、医疗诊断书、病历复印件。