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荆门市基本医疗保险实施办法

栏目:鄂州社保新政策  作者:社保028  时间:2018-05-21

荆门市基本医疗保险实施办法为建立统一的基本医疗保险制度,实现人人公平享有基本医疗保险权益,根据《中华人民共和国社会保险法》和《省人民政府关于城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(鄂政发〔2017〕9号)

  第一章 总则

  第一条 为建立统一的基本医疗保险制度,实现人人公平享有基本医疗保险权益,根据《中华人民共和国社会保险法》和《省人民政府关于城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(鄂政发〔2017〕9号)有关要求,结合我市实际,制定本办法。

  第二条 基本医疗保险(以下简称基本医保)制度包括职工基本医疗保险(以下简称职工医保)和城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)。

  基本医保制度坚持“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的原则,医疗保障水平与经济社会发展水平相适应;坚持发挥医保付费杠杆作用,推动“三医”联动,促进健康荆门建设。

  第三条 职工医保参保对象为本市行政区域内的用人单位及其职工(包括在职职工、退休人员)。无雇工的个体工商户、灵活就业人员自愿参加职工医保。

  城乡居民医保参保对象为本市行政区域内长期居住且不属于职工医保参保范围的其他人员,不受户籍限制。

  第四条 基本医保实行市级统筹、分级管理。市人民政府负责制定基本医保政策,指导和监督各地、各部门落实基本医保制度。县(市、区)人民政府(管委会)负责本地区基本医保基金筹集、使用和管理,组织实施本地区基本医保工作。乡镇(街道)负责辖区内基本医保相关服务工作。

  人社部门负责开展基本医保工作,会同有关部门制定、调整基本医保基金筹集、支付标准,制定经办服务规程及相关配套办法;

  民政部门负责落实特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员等困难群体参保个人缴费资助政策,做好医疗救助工作;

  财政部门负责完善基金财务管理制度和会计制度,落实财政补助政策,会同相关部门做好基金监管工作;

  卫计部门负责做好医疗行为监管工作,定期对医疗机构控费控药进行考核,推进“互联网﹢分级诊疗”,落实严重精神障碍患者、计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女参保个人缴费资助政策,做好疾病应急救助工作;

  地税部门负责做好基本医保缴费征收工作;

  扶贫办负责认定精准扶贫建档立卡贫困人口身份,落实其参保个人缴费资助政策,向同级医保经办机构、民政医疗救助经办机构提供精准扶贫建档立卡贫困人口的动态变化基础信息;

  残联负责落实丧失劳动能力的残疾人参保个人缴费资助政策;

  编办、发改、教育、公安、审计、物价、食品药品监管等部门及保险行业协会按照各自职责,协同做好基本医保管理工作。

  医保经办机构负责辖区内基本医保业务经办管理。

  第二章 医保基金

  第五条 建立市、县(市、区)两级职工医保基金和城乡居民医保基金(以下统称基本医保基金),纳入社会保障基金财政专户,实行收支两条线管理,遵循以收定支、收支平衡、略有结余的使用原则。职工医保基金和城乡居民医保基金不得相互挤占挪用。建立健全风险预警机制,防范基金风险,提高使用效率,确保基金历年累计结余控制在6-12个月平均支付水平。基金收支、运行信息应当向社会公开。

  第六条 基本医保基金由下列各项构成:

  (一)用人单位和参保人员缴纳的基本医保费;

  (二)政府补助资金;

  (三)社会捐助资金;

  (四)基本医保基金利息收入;

  (五)依法纳入基本医保基金的其他资金。

  第七条 建立基本医保风险储备金,按当年基本医保基金收入的3%-10%提取,主要用于突发流行性疾病、重大自然灾害和基金出现赤字的支出。风险储备金总额达到当年基金收入总额的50%后,不再提取。

  第三章 参保缴费

  第八条 职工医保筹资标准,以用人单位上年度职工工资总额为基数,按10%的比例确定,所需费用由用人单位和职工共同承担。其中,用人单位承担8%、职工承担2%。

  无雇工的个体工商户、灵活就业人员参加职工医保,以不低于上年度全市在岗职工平均工资60%为基数,按10%或5%的比例确定筹资标准,所需费用由个人承担。其中,按5%的比例缴费的人员,不享受本办法第十四条所规定的门诊个人账户待遇。

  (一)用人单位及其职工应缴基本医保费,经社保经办机构核定后,由地税部门按月、季或年征收,其中,职工个人承担部分由用人单位从其工资中代扣代缴。无雇工的个体工商户、灵活就业人员参加职工医保,其应缴基本医保费,经社保经办机构核定后,由地税部门按年征收。

  (二)职工医保参保人员达到退休年龄且累计缴费年限男满30年、女满25年并在本市实际缴费满10年以上的,经本人申请可不再缴费,从受理当月起按规定享受基本医保待遇;未达到规定缴费年限的,应当继续缴费至规定年限。累计缴费年限和在本市实际缴费年限,根据国家、省相关规定适时调整。

  本市建立基本医保制度以前符合国家规定的工龄和异地参加职工医保的缴费年限,视同缴费年限。原基本医保第三、四档缴费年限计算为职工医保实际缴费年限。

  第九条 城乡居民医保筹资标准,以上年度全市居民人均可支配收入为基数,按3%左右的比例确定,所需费用按照个人缴纳和财政补助相结合的方式筹集。具体筹资额度经市人民政府批准后,由市人社部门定期向社会公布。

  (一)个人缴纳部分,经社保经办机构核定后,由地税部门按年征收。每年9月至次年2月为下一年度城乡居民医保集中参保缴费期。

  1.城乡居民以家庭为单位参保缴费,由所在村(社区)代收代缴。在校学生、在园(所)幼儿由所在学校(园、所)代收代缴。

  2.最低生活保障家庭成员、特困供养人员和孤儿由民政部门给予全额资助;精准扶贫建档立卡贫困人口、丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者和计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女由财政部门给予全额资助。

  3.新生儿父母任意一方参加本市基本医保并按规定缴费的,新生儿可在父母任意一方参保地办理参保手续,免缴当年参保费用,次年以新生儿本人身份参保缴费。

  (二)财政补助部分,由中央、省和县(市、区)三级财政分担。具体补助标准和分担比例执行国家、省统一规定。

  第十条 建立多层次医疗保障体系。

  (一)建立大额医疗费用补助资金。其中,职工按每人每月15元筹集,与基本医保费同步征收,所需费用由用人单位承担,无用人单位的由个人承担;城乡居民按上年度城乡居民医保人均筹资标准的6%筹集,所需费用从城乡居民医保基金中划拨,个人不缴费。

  (二)建立职工补充医疗保险资金,对参保职工个人负担的医疗费用给予适当补助。其筹资标准控制在用人单位职工工资总额4%以内,由医保经办机构单独建账管理,用人单位集中使用,不得划入医保门诊个人账户。其中,属于国家公务员和参照公务员管理的参保人员,按有关规定享受国家公务员医疗补助。

  (三)鼓励有条件的地方探索建立城乡居民补充医疗保险资金,按上年度全市居民人均可支配收入的0.3%筹资,单独建账管理,对参保城乡居民个人负担的医疗费用给予适当补助。

  第十一条 基本医保参保缴费工作纳入当地政府政绩目标考核内容。

  建立人社、地税、财政三方对账机制,定期核对征缴金额和入库资金,确保账账相符、账实相符。

  在集中缴费时段,地税部门应当在市、县(市、区)人社服务大厅和各乡镇(街道)人社服务中心设立专门服务窗口,至少安排1名工作人员办理参保、缴费业务,也可委托相关单位、人员受理参保、缴费等工作。

  第四章 医保待遇

  第十二条 参保人员按规定享受住院医疗、门诊医疗、大额医疗和生育医疗补助等待遇。

  第十三条 住院医疗待遇。参保人员在定点医疗机构发生的属于基本医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准目录(以下简称“三个目录”)范围内的住院医疗费用,超过住院起付标准以上的部分,由基本医保基金按比例支付。

  (一)住院起付标准。一级及以下医疗机构200元,二级及县(市)所属三级医疗机构600元,其他三级及以上医疗机构1000元。市人社部门根据经济社会发展水平和基金运行情况,适时调整住院起付标准。

  1.14周岁以下的参保人员住院起付标准相应降低50%。

  2.参保人员因病情需要在本市定点医疗机构之间双向转诊,或同一定点医疗机构的住院和门诊互转时,不得重复计算起付标准。向上转诊或门诊转住院的,按上级医疗机构或者住院起付标准补齐差额;向下转诊或住院转门诊的,不再另设起付标准。参保人员转诊时,须由定点医疗机构为其办理转诊手续,未按规定办理转诊手续的,起付标准仍按原标准执行。

  (二)基金支付比例。

  1.甲类项目费用,职工医保基金支付比例为:一级及以下医疗机构95%,二级及县(市)所属三级医疗机构90%,其他三级及以上医疗机构85%;城乡居民医保基金支付比例为:一级及以下医疗机构85%,二级及县(市)所属三级医疗机构70%,其他三级及以上医疗机构65%。

  2.乙类项目费用,由参保人员个人先自付5%,再按甲类规定比例支付。

  3.一次性医用材料和人工器官以终端单价为标准,1万元以内(含)的由参保人员个人先自付5%,3万元以内(含)的由参保人员个人先自付10%,3万元以上的由参保人员个人先自付20%,再按甲类规定比例支付。

  4.定点医疗机构自制中药制剂和针灸、治疗推拿等中医非药物治疗技术,所需费用按规定纳入基金支付范围,支付比例提高5-10个百分点。具体支付项目和支付标准由市人社部门另行制定。

  (三)异地就医。因疾病需要转市外就医、长期异地居住(工作)和在市外突发疾病需就近就医的参保人员,按规定办理异地就医备案手续后发生的医疗费用,比照本市三级医疗机构的起付标准和支付比例计算待遇,按省内降低10%、省外降低15%支付;未按规定办理异地就医备案手续的,降低50%支付,其中,在非医保定点医疗机构就医的,医保基金不予支付。

  (四)单病种和日间手术病种。按临床路径实行限费管理的单病种和日间手术病种,属于“三个目录”范围内的医疗费用,全部按甲类规定比例支付。其中,日间手术病种不设住院起付标准。

  (五)意外伤害就医。参保人员因意外伤害发生的医疗费用,设立基本医保基金年度累计最高支付限额,其中,职工医保限额为5万元,城乡居民医保限额为3万元,超过限额以上的部分,不纳入大额医疗支付范围。

  第十四条 门诊医疗待遇。门诊医疗待遇项目包括门诊个人账户、普通门诊、特殊慢性病门诊、家庭病床和家庭医生签约服务。

  (一)门诊个人账户。职工医保参保人员可享受门诊个人账户待遇,按用人单位和个人缴纳基本医保费总额的30%配置门诊个人账户,其达到退休年龄且符合不再缴费条件后,按每人每月100元的标准配置门诊个人账户。

  门诊个人账户用于支付参保人员药店购药和门诊、住院医疗个人承担的费用,缴纳基本医保费和长期护理保险费。参保人员医保关系转移时,其个人账户结余额随同转移,也可提取现金。

  (二)普通门诊。

  1.职工医保。职工医保参保人员在二级及以下门诊定点医疗机构发生的属于“三个目录”范围内的门诊医疗费用,超过门诊起付标准以上的部分,由职工医保基金按照住院相关规定支付。其中,门诊起付标准比照同级医疗机构住院起付标准的50%确定,不设职工医保基金最高支付限额。

  2.城乡居民医保。城乡居民医保参保人员在一级及以下门诊定点医疗机构发生的属于“三个目录”范围内的门诊医疗费用,不设门诊起付标准,由城乡居民医保基金按50%的比例支付,单日支付限额为20元。其按规定转诊至二级定点医疗机构门诊就医时,发生的属于“三个目录”范围内的门诊医疗费用,由城乡居民医保基金按照住院相关规定支付,其中,门诊起付标准比照二级医疗机构住院起付标准的50%确定。

  城乡居民医保基金年度累计最高支付限额为1300元,其中,在一级及以下定点医疗机构年度累计支付不超过300元。

  3.参保人员在实施基本药物制度的一级及以下定点医疗机构门诊就医发生的一般诊疗费,按规定纳入基本医保基金支付范围。

  (三)特殊慢性病门诊。特殊慢性病参保患者发生的属于“三个目录”范围内的门诊医疗费用,不设门诊起付标准,由基本医保基金按照谈判定价、限额或据实报销等方式支付。纳入特殊慢性病门诊管理的病种和准入标准,由市人社部门根据本市疾病谱变化情况,定期向社会公布。

  1. 慢性肾功能衰竭透析。门诊血液透析治疗包括血液透析、血液滤过、血液透析滤过及血液灌流,其所需费用由医保经办机构与定点医疗机构通过竞价谈判确定,由基本医保基金和参保患者按比例分担。

  腹膜透析和结肠透析所需费用,实行限额管理,限额以内的费用,由基本医保基金按职工医保90%、城乡居民医保75%的比例支付。

  2. 恶性肿瘤门诊放化疗。恶性肿瘤门诊放化疗所需药品及诊疗费用,由基本医保基金按职工医保90%、城乡居民医保75%的比例支付,其中,转本市外门诊放化疗的,基本医保基金支付比例降低10个百分点。转入康复期使用肿瘤辅助药品治疗的费用,实行限额管理,限额以内的费用,由基本医保基金按职工医保90%、城乡居民医保65%的比例支付。

  3. 器官移植术后抗排异治疗。器官移植术后抗排异治疗所需药品及相关检查费用,按术后年度确定不同定额,由基本医保基金按职工医保90%、城乡居民医保75%的比例支付。

  4. 其他需长期服药治疗的特殊慢性病所需药品费用,实行限额管理,限额以内的费用,由基本医保基金按职工医保90%、城乡居民医保65%比例支付。

  以上特殊慢性病门诊治疗所需费用中涉及的分担比例、限额标准、定额标准等,由市人社部门根据本市经济发展和医疗消费水平合理确定并向社会公布。探索将特殊慢性病门诊纳入普通门诊统一管理。

  (四)家庭病床。中风瘫痪康复期、恶性肿瘤晚期或骨折牵引需卧床治疗的参保患者,可申请设立家庭病床,所需费用按90天为一个结算周期。结算周期内发生的属于“三个目录”范围内的医疗费用,超过200元以上的部分,由基本医保基金按职工医保90%、城乡居民医保75%比例支付,支付限额为1800元。

  参保人员享受家庭病床待遇期间,停止特殊慢性病门诊待遇。长期卧床且符合享受长期护理保险待遇的,执行长期护理保险相关规定。

  (五)家庭医生签约服务。鼓励参保人员与家庭医生签定服务协议,将签约参保人员普通门诊平均消费金额和特殊慢性病门诊定额,按人头打包给签约服务团队,并将签约服务费用纳入基本医保基金支付范围。

  第十五条 大额医疗待遇。参保人员发生的属于“三个目录”范围内的医疗费用,经基本医保按规定支付后,年度内个人累计负担超过上年度全市居民人均可支配收入60%以上的部分,由大额医疗费用补助资金按职工医保80%、城乡居民医保65%的比例支付。

  基本医保起付标准,乙类项目、一次性医用材料和人工器官个人先自付的医疗费用,异地就医降低部分的医疗费用,不纳入大额医疗补助资金支付范围。

  第十六条 生育医疗补助待遇。职工应当参加生育保险,由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费,职工不缴纳生育保险费,享受生育保险有关待遇。其他女性参保人员住院分娩发生的符合生育政策规定的费用,由基本医保基金按900元/人的标准定额补助。市人社部门根据社会经济发展水平和基金运行情况,适时调整生育医疗补助标准。

  第十七条 设立基本医保待遇享受等待期。具体为:

  (一)新生儿自出生之日起享受基本医保待遇;新入学学生自参保缴费次日起享受基本医保待遇;其他首次参保人员从缴费之月起满6个月后享受基本医保待遇。

  (二)用人单位及参保人员未按规定及时足额缴纳基本医保费的,从欠费次月起视为停保,停保期间不享受基本医保待遇。停保6个月以内(含)的,从续保缴费次日起享受基本医保待遇;停保6个月以上的,从续保缴费之月起6个月后享受基本医保待遇。

  (三)参保人员跨地区转移医保关系时,接续时间超过6个月以上(不含)的,从接续缴费之月起满6个月后享受基本医保待遇。

  (四)参保人员跨制度转移医保关系时,从职工医保向城乡居民医保转移的,自接续缴费之月起享受城乡居民医保待遇。从城乡居民医保向职工医保转移的,自接续缴费之月起满6个月后享受职工医保待遇。

  第十八条 参加城乡居民医保的精准扶贫建档立卡贫困人口,按照国家、省和市医疗保障精准扶贫政策,享受基本医保、大额医疗等相关待遇。

  第十九条 发挥基本医保在分级诊疗制度建设中的基础性、引导性作用,推动建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度,对符合基层医疗机构病种目录和诊疗科目的疾病,提高基本医保基金支付比例;对符合转诊标准但未办理转诊手续、或不符合转诊标准自行转诊的,降低基本医保基金支付比例。具体办法由市人社部门会同市卫计部门另行制定。

  第二十条 下列医疗费用不纳入基本医保基金支付范围:

  (一)应当从工伤保险基金中支付的;

  (二)应当由第三人负担的;

  (三)应当由公共卫生负担的;

  (四)在国外以及港、澳、台地区就医的;

  (五)因打架斗殴、交通事故、责任事故引起的食物中毒、医疗事故、刑事犯罪、自伤、自残、自杀(精神病患者除外)、吸毒、酗酒、戒烟、戒毒等及上述原因造成的伤残、后遗症就医的;

  (六)按有关政策规定不予支付的其他情况。

  第二十一条 用人单位未按规定参加职工医保,或未按时足额缴纳基本医保费的,其职工和退休人员因患病发生的医疗费用,由所在单位按基本医保政策的相关规定支付。