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亳州市基本医疗保险定点医药机构 协议管理实施办法

栏目:亳州社保新政策  作者:社保028  时间:2018-05-21

亳州市基本医疗保险定点医药机构 协议管理实施办法为完善基本医疗保险经办机构与医药机构的协议管理,加强基本医疗保险基金监管,促进医疗机构规范提供医疗服务,更好地满足参保人员的基本医疗需求

  第一条 为完善基本医疗保险经办机构与医药机构的协议管理,加强基本医疗保险基金监管,促进医疗机构规范提供医疗服务,更好地满足参保人员的基本医疗需求,根据省人力资源和社会保障厅《关于完善基本医疗保险协议管理的实施意见》(皖人社发〔2016〕11号)有关精神,结合我市实际,制定本办法。

  第二条 基本医疗保险经办机构要按照规定的条件、程序和规则,结合基本医疗保险制度与管理的要求,选择医药机构签订基本医疗保险服务协议,实行协议管理。

  第三条 协议管理准入遵循公开透明、公平规范、有序竞争的原则。

  公开透明:协议管理医药机构的条件及时向社会公开,评估规则和程序公开透明,结果公正合理。全程接收纪检监察及社会监督。

  公平规范:依法设立的各种所有制性质、级别和类别的医药机构自愿申请,公平参与竞争。协议管理的条件、评估流程和规则对所有申请医药机构一视同仁、平等对待。

  有序竞争:引入参保人和社会多方参与的评估和谈判方式,通过竞争建立激励约束机制,实行协议管理的动态调整。

  第四条 定点医药机构包括定点零售药店和定点医疗机构,其中,定点医疗机构包括定点门诊医疗机构和定点住院医疗机构。

  (一)定点零售药店:通过我市《药品经营质量管理规范》认证的零售药店,愿意承担医疗保险购药服务,在与医疗保险经办机构签订服务协议后,开展社会保障卡购药即时结算服务。

  (二)定点门诊医疗机构:依法设立并取得相关证照的医院、门诊部(诊所)、社区卫生服务中心(站),主要诊疗科目属于基本医疗保险范围,愿意承担医疗保险门诊就医服务的医疗机构,在与医疗保险经办机构签订服务协议后,开展社会保障卡门诊即时结算服务。

  (三)定点住院医疗机构:提供住院就医服务的上述医疗机构,主要诊疗科目属于基本医疗保险范围,愿意承担医疗保险住院就医服务,在与医疗保险经办机构签订服务协议后,开展社会保障卡住院即时结算服务。

  第五条 协议管理医药机构准入的基本条件:

  (一)符合相关行政管理部门规定的执业条件,遵守国家、省有关医疗服务管理的法律、法规和标准,有健全完善的医疗服务管理制度和财务制度;

  (二)主营业务属于基本医疗保险范围,不得经营食品、化妆品、生活用品等日用百货商品;

  (三)具有提供区域内基本医疗保险服务的能力,方便参保人员就医购药,规划布局合理,注重发挥社区卫生服务机构的作用;

  (四)建立与基本医疗保险管理服务相适应的内部管理制度,配备必要的设备和一定的专职管理人员;

  (五)从业人员依法签订劳动合同,参加社会保险,医保医师注册管理;

  (六)建立计算机管理信息系统,实行电子病历管理,具备同医保信息系统联网结算条件,愿意接受医保经办机构实时监控等精细化管理的要求。

  第六条 申请定点零售药店需向医疗保险经办机构提供下列材料:

  (一)《零售药店协议管理备案登记表》;

  (二)《药品经营许可证》和《营业执照》的副本(原件和复印件);

  (三)药师以上药学技术人员的职称证书(原件和复印件);

  (四)药品经营品种清单及上一年度业务收支情况和财务账目(新开业的可不提供);

  (五)店内从业人员(含药师)劳动合同、社会保险费缴纳税票;

  (六)零售药店医保服务承诺书。

  第七条 申请定点医疗机构需向医疗保险经办机构提供下列材料:

  (一)《医疗机构协议管理备案登记表》;

  (二)《医疗机构执业许可证》和《营业执照》的副本(原件和复印件);

  (三)服务范围、规模质量、诊疗项目、收费标准及科室设置情况有关材料;

  (四)具有医师以上医学技术人员的职称证书(原件和复印件);

  (五)上一年度门诊、住院等医疗服务方面的业务收支情况和财务账目(新开业的可不提供);

  (六)近三年卫生行政(药品监管)部门组织的满意度调查结果和是否受到行政主管部门处罚的相关情况(新开业的可不提供);

  (七)从业人员劳动合同、社会保险费缴纳税票;

  (八)医疗机构医保服务承诺书。

  第八条 医疗保险经办机构要对医药机构提交的申请材料进行初审、核实。符合申报要求的零售药店和门诊医疗机构,医疗保险经办机构可与之进行协商签约。对申请定点的住院医疗机构,除符合申报要求所需的材料外,医疗保险经办机构还要组织第三方进行评估,根据评估结果进行协商签约,确定定点住院医疗机构。

  第九条 医疗保险经办机构负责组织对申请定点的住院医疗机构进行第三方评估。医疗保险经办机构根据医疗机构的申请情况,分别在每年4月和10月组织进行评估。第三方评估过程公开透明,接受有关部门监督。

  (一)评估人员组成。评估人员为同级人力资源社会保障、卫生计生、食品药品监管、物价、财政等行政部门代表和社会保险经办机构、医疗机构代表、参保人员代表及相关医疗专家组成。

  (二)评估组织程序。医疗保险经办机构抽取不少于7名人员组成评估小组,根据《住院医疗机构资质申请评估表》,进行现场集中评估打分,评估表需由参与评估的全体人员签字确认。评估过程由纪检监察部门全程监督。

  (三)评估结论应用。经第三方机构评估得分在80分(含)以上的住院医疗机构,可与医疗保险经办机构协商签订服务协议,开展社会保障卡住院即时结算服务。评估得分在80分以下的,暂缓签订服务协议。

  第十条 基本医疗保险服务协议在双方自愿协商的基础上签订,明确双方权利、义务和责任。协议内容应包括:

  (一)定点医药机构的服务人群、服务范围、服务内容、服务水平和质量;

  (二)定点医药机构费用结算方式、结算时间、支付标准、结算范围和程序;

  (三)医疗费用的审核、管理与控制措施,重点是药品(自费药品)、诊疗项目(大型医用设备检查)以及(特殊)医用材料的管理、医保医师管理、信息数据传输标准等;

  (四)协议期限及违约责任及处理等。

  第十一条 基本医疗保险经办机构与定点医药机构签订服务协议后,报同级社会保险行政部门备案,及时向社会公开,供参保人员就医购药时选择。

  第十二条 协议管理的期限包括长期(2-5年)协议和短期(按年度)协议。根据医保政策和管理的需要可及时补充完善协议内容。本办法实施前的定点医药机构,在协议期内的,定点资格和签订的服务协议继续有效,医疗保险经办机构要根据新的协议管理内容,与其签订补充协议;协议期满后按新的协议管理办法执行。

  第十三条 医疗保险经办机构和协议管理医药机构双方要严格认真履行协议。

  医疗保险经办机构要加强对协议管理医药机构的监管,实施医疗保险精细化管理,要利用信息化监控手段,实现对具体医疗服务行为的实时监控,对监管中发现的不符合规定的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。

  协议管理医药机构要建立健全内部管理制度,重点强化对医疗服务、医疗收费的内审制度和监控机制,根据协议内容严格执行基本医疗保险相关规定。

  第十四条 定点医药机构涉及经营服务有重大变更事项的,要及时告知医疗保险经办机构。

  (一)定点医药机构进行合并、分离、法定代表人发生变更的,需重新申请医保定点备案手续、签订服务协议。

  (二)定点医药机构的负责人、医保专管员、经营地址、名称、账户等发生变更的,应在30日内到医疗保险经办机构办理备案,不按时告知的,医保经办机构可以解除服务协议。

  (三)定点医药机构暂停营业的,应在15日内书面告知医保经办机构,不按时告知的,医保经办机构可以解除服务协议。

  第十五条 医疗保险经办机构要建立健全各项管理制度,规范定点医药机构服务行为,完善退出机制,对有违规行为的协议医药机构按照协议进行追责处理。

  (一)对协议管理医药机构违规行为的认定及处理,按照《亳州市城镇基本医疗保险定点零售药店医保服务规范》和《亳州市城镇基本医疗保险定点医疗机构医保服务规范》执行。

  (二)医药机构以提供虚构、篡改等不正当手段报送申请资料的,从医疗保险经办机构查实之日起,三年内不再签订服务协议。已签订服务协议的,终止服务协议。

  (三)对违反协议约定被解除基本医疗保险协议管理的医药机构,同一法人或合伙人三年内不得重新申请基本医疗保险协议管理。

  第十六条 社会保险行政部门根据社会保险法等相关法律法规的规定,可通过调查、抽查等多种方式对经办机构和协议管理医药机构执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况进行监督检查。发现违法违规行为的,应提出整改意见,并依法作出行政处罚决定。涉及其他行政部门职责的,移交相关部门;涉嫌犯罪的,移送司法机关依法处理。

  第十七条 人力资源和社会保障部门要加强与卫生计生、食品药品监管、物价、财政等相关部门协调配合,共同做好基本医疗保险协议管理工作。创新监管方式,探索通过参保人员满意度调查、引入第三方评价、聘请社会监督员等方式,动员社会各界参与医疗保险监督。畅通举报投诉渠道,及时发现问题并进行处理。

  第十八条 市社会保险事业管理局负责市属基本医疗保险服务协议的签订,各县区医疗保险经办机构负责各自辖区内基本医疗保险服务协议的签订。

  第十九条 工伤保险和生育保险医药服务机构协议管理办法参照本意见执行。

  第二十条 本办法由亳州市人力资源和社会保障局负责解释。

  第二十一条 本办法自下发之日起施行,之前有关规定与本办法不一致的,按照本办法相关规定执行。