荆州市职工基本医疗保险暂行办法为进一步完善我市职工基本医疗保险制度，规范医疗保险管理，提升医疗保障服务水平，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》

第一章 总则

第一条

为进一步完善我市职工基本医疗保险制度，规范医疗保险管理，提升医疗保障服务水平，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)和湖北省关于深化医药卫生体制改革的精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条

建立职工基本医疗保险制度的原则：

　　(一)职工基本医疗保险坚持低水平、保基本、共同分担的原则，保障水平与本市经济社会发展水平相适应;

　　(二)职工基本医疗保险遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则;

　　(三)职工基本医疗保险实行市级统筹和属地管理。

第三条

市人力资源和社会保障部门(以下简称市人社部门)负责全市职工基本医疗保险管理工作。其主要职责：

　　(一)贯彻落实职工医疗保险的方针政策，制定本地职工医疗保险的具体规定和制度;

　　(二)编制职工医疗保险的发展规划;

　　(三)对医疗保险经办机构实施监督和管理;

　　(四)对定点医疗机构和零售药店进行定点资格认定;

　　(五)负责监督、检查医疗保险政策、制度的执行，会同有关部门对参保单位、参保人员、定点医疗机构和定点药店及其工作人员违反职工医疗保险规定的行为进行处理;

　　(六)会同物价、卫生和计生、食品药品监管等部门监督、检查定点医疗机构和定点药店的收费标准及医疗技术服务质量。

第四条

基本医疗保险经办机构的主要职责：

　　(一)负责医疗保险基金的管理;

　　(二)负责参保单位或个人选择定点医疗机构的确认;

　　(三)编制基本医疗保险基金的预决算;

　　(四)受理参保单位、参保人员有关医疗保险的查询事宜;

　　(五)提出改进和完善医疗保险制度的建议和意见;

　　(六)负责定点医疗机构、定点零售药店医疗保险服务协议的签订，并对其实施监督和管理。

第五条

基本医疗保险经办机构的人员经费和经办基本运行费用、管理费用，医疗保险实时监控系统经费，反欺诈经费，按照国家规定纳入同级财政全额预算。

第六条

发展与改革、财政、卫生和计生、食品药品监管、审计、物价、税务等部门和工会组织应当在各自职责范围内负责有关的职工基本医疗保险工作。

　　第二章 参保范围

第七条

职工基本医疗保险的参保范围：

　　(一)本市行政区域内的机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户(以下简称用人单位)及其职工;

　　(二)自愿参加基本医疗保险的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员、参加职工基本养老保险的人员及其他灵活就业人员(以下简称灵活就业人员);

　　(三)领取失业保险金期间的失业人员。

　　第三章 基金筹集

第八条

职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和个人共同缴纳基本医疗保险费。灵活就业人员由个人按照规定缴纳基本医疗保险费。

第九条

职工基本医疗保险基金的构成：

　　(一)用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费;

　　(二)基金的利息收入和增值收入;

　　(三)按规定收取的滞纳金;

　　(四)财政补贴;

　　(五)社会捐助;

　　(六)法律、法规规定的其他收入。

第十条

用人单位和职工按下列规定缴纳基本医疗保险费：

　　(一)用人单位按上年度本单位缴费工资基数的8%缴费，职工按上年度本人缴费工资基数的2%缴费。

　　(二)用人单位缴费工资基数为上年度本单位职工工资总额。职工工资总额按统计部门规定的统计口径计算。单位职工平均工资高于本市上年度在岗职工平均工资300%的，以本市上年度在岗职工平均工资的300%作为缴费工资基数;单位职工平均工资低于本市上年度在岗职工平均工资的，以本市上年度在岗职工平均工资作为缴费工资基数;无法认定工资总额的用人单位，一般以本市上年度在岗职工月平均工资乘以在职职工人数作为单位缴费工资基数。

　　(三)职工个人缴费工资基数为上年度本人工资。职工个人工资高于本市上年度在岗职工平均工资300%的，以本市上年度在岗职工平均工资的300%作为缴费工资基数;低于本市上年度在岗职工平均工资的，一般以本市上年度在岗职工平均工资作为缴费工资基数。

第十一条

灵活就业人员参加职工基本医疗保险，以全市上年度在岗职工平均工资为基数，可选择按用人单位和职工参保的费率之和(即10%，以下简称“10%”)或用人单位和职工参保的费率之和的二分之一(即5%，以下简称“5%”)的比例缴费，所需费用由本人承担。

第十二条

领取失业保险金期间的失业人员参加职工基本医疗保险，由失业保险经办机构办理登记、缴费手续，以全市上年度在岗职工平均工资为基数，按10%的比例缴费，费用从失业保险基金中列支，个人不缴费。

第十三条

退休人员缴费按规定实行累计缴费年限制度。累计缴费年限由视同缴费年限和实际缴费年限构成。

　　参保人员达到法定退休年龄办理退休时，同时具备下列两个条件，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受相关待遇。

　　1、累计缴费实行最低缴费年限制度。参加职工基本医疗保险的累计缴费年限为男不低于30年、女不低于25年。

　　2、实际缴费实行最低缴费年限制度。从2001年我市建立职工基本医疗保险制度起不间断缴费，直至达到法定退休年龄。2014年不低于13年(即156个月)，2015年不低于14年(即168个月)，以此类推，今后每顺延1年增加实际缴费年限1年。

　　我市实行城镇职工基本医疗保险制度前经人社部门认定的工龄作为职工基本医疗保险视同缴费年限。军人在服役期间医疗保险政策按《军人保险法》执行。

第十四条

用人单位职工、参加职工基本医疗保险的灵活就业人员达到退休年龄时，未达到规定缴费年限的，可以选择一次性缴纳或者按年缴纳，直至达到规定年限。补缴年限按退休当年规定的最低缴费年限标准执行。

第十五条

用人单位退休人员选择一次性补缴医保费的，缴费标准为以本市上年度在岗职工平均工资为基数，按10%的比例缴费;选择按年缴纳的，缴费标准以缴费当年统账结合的基本医疗保险政策规定为准。

　　灵活就业人员选择一次性缴纳的，缴费标准为以本市上年度在岗职工平均工资为基数，自愿选择5%或10%的比例缴费;选择按年缴纳的，缴费标准为缴费当年灵活就业人员医疗保险缴费标准。

第十六条

职工达到退休年龄，缴费年限未达到规定年限，因用人单位原因造成的，应缴费用由用人单位承担;因本人原因造成的，应缴费用由本人承担;用人单位主体消失的，应缴费用由本人承担。

第四章

第十七条

个人账户由职工个人缴费和用人单位缴费划入部分构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户，用人单位缴纳的基本医疗保险费按比例划入个人账户。

第十八条

职工个人账户以本人缴费工资为基数，按3.5%的比例划入，其中2%为个人缴费部分，1.5%为用人单位缴费划入部分。

第十九条

灵活就业人员按5%比例缴费的不划个人账户;按10%比例缴费的，以本市上年度在岗职工平均工资为基数，按3.5 %的比例划入个人账户。

第二十条

失业人员在领取失业保险金期间，以本市上年度在岗职工平均工资为基数，按3.5%的比例划入个人账户。

第二十一条

参加职工基本医疗保险年限达到规定缴费年限的退休人员，个人账户按以下标准划入：

　　(一)累计参保年限内一直以统账结合方式参加职工基本医疗保险的退休人员，个人账户以上年度本人退休费或养老金为基数，按4.2%的比例划入;

　　(二)累计参保年限内一直以单建统筹方式参加职工基本医疗保险(即住院医疗保险)的退休人员，不划个人账户;

　　(三)累计参保年限内既以统账结合方式参加职工基本医疗保险，又以单建统筹方式参加职工基本医疗保险的退休人员，个人账户以上年度本人退休费或养老金为基数，按4.2%的比例乘以参加统账结合的职工医疗保险年限占规定的最低实际缴费年限的比值划入(比值不超过1)。

第二十二条

对已认定不缴费的退休人员实行医疗保险年度资格审查制度。未按规定参加医疗保险年度资格审查的，暂停其享受医疗保险待遇。

第二十三条

建立无个人账户退休人员普通门诊统筹制度。达到规定的累计缴费年限但未建立个人账户的退休人员，可按规定享受基本医疗保险普通门诊统筹待遇。

第二十四条

用人单位欠缴医疗保险费期间，职工个人账户暂停划入。用人单位补缴后，按规定划入。用人单位因欠缴医疗保险费被暂停医疗待遇期间，职工发生的住院基本医疗费用由用人单位按规定标准支付。

第二十五条

参保人员跨统筹地区流动就业时，按规定办理职工基本医疗保险关系转移接续，个人账户资金可以随职工基本医疗保险关系一同转移，也可由本人向医保经办机构申请办理个人账户支取手续。缴费年限按规定累计计算，重复参保期间的缴费年限不重复计算。

第二十六条

基本医疗保险基金的银行计息办法按照国家有关规定执行。

第二十七条

个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和依法继承。个人账户的使用范围按国家、省有关规定执行。