赣州市城乡居民大病保险暂行办法根据《江西省人力资源和社会保障厅关于做好城乡居民大病保险整合工作的通知》(赣人社发〔2016〕50号)

　　为贯彻落实《江西省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(赣府发〔2016〕28号)，确保实现我市统一大病保障机制的目标，根据《江西省人力资源和社会保障厅关于做好城乡居民大病保险整合工作的通知》(赣人社发〔2016〕50号)和《赣州市人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施办法》(赣市府发〔2016〕33号)等文件精神，制定本办法。

　　第一条 城乡居民大病保险是指与城乡居民基本医疗保险制度相配套的城乡居民基本医疗保险制度的一种补充医疗保险，其作用主要是对参保城乡居民发生超过城乡居民基本医疗保险统筹基金年度内最高支付限额以上的高额医疗费用(包括门诊特殊慢性病医疗费用、因疾病或没有第三方责任的意外伤害发生的住院医疗费用及政策规定应由大病保险支付的其他费用)，由城乡居民大病保险给予一定补偿。

　　第二条 参加城乡居民基本医疗保险的参保人员必须同时参加城乡居民大病保险。未参加城乡居民基本医疗保险的城乡居民不能单独参加城乡居民大病保险。

　　第三条 城乡居民大病保险实行市级统筹。市医疗保险经办机构负责全市城乡居民大病保险的组织管理，市人力资源社会保障行政部门负责全市城乡居民大病保险的指导和监督。

　　第四条 城乡居民大病保险由市人力资源社会保障行政部门委托市医疗保险经办机构，采取政府购买服务方式，通过公开招投标择优选择符合条件的有承办城乡居民大病保险资质的商业保险机构具体承办城乡居民大病保险工作。由市医疗保险经办机构作为参加城乡居民大病保险的团体投保人，向商业保险公司投保，并签订协议，明确双方的权利、义务、责任和时限等。

　　第五条 城乡居民大病保险筹资标准暂定为每人每年40元。今后可根据经济社会发展水平、患大病发生高额医疗费用的情况以及基本医疗保险筹资水平等因素，科学合理确定大病保险的具体筹资标准。

　　第六条 城乡居民大病保险保费统一在年度筹集的城乡居民基本医疗保险基金中划出。城乡居民大病保险基金实行单独核算，单独管理使用，确保资金安全，保证偿付能力。城乡居民大病保险参保年度与城乡居民基本医疗保险参保的自然年度相同。

　　第七条 城乡居民大病保险执行江西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准等三个目录的规定。原城镇大病保险特殊药品、原新农合特殊药品(见附件1《城乡居民大病保险特殊药品信息表》)纳入医疗保险药品目录按照丙类药品管理，并纳入城乡居民大病保险基金支付。超出“三个目录”范围和城乡居民基本医疗保险相关规定发生的医疗费用，城乡居民大病保险不予支付。

　　第八条 城乡居民大病保险起付标准为城乡居民基本医疗保险最高支付限额，即：基本医疗保险最高支付限额以上政策范围内的医疗费用纳入大病保险基金按规定支付。支付比例：统筹地区内定点医疗机构90%，转统筹地区外就诊80%。在一个结算年度内，城乡居民大病保险最高支付限额为25万元。

　　第九条 城乡居民二次补偿为城乡居民基本医疗保险年度累计政策范围内个人负担部分医疗费用超过18000元的部分，按50%的比例由大病保险基金支付，不设最高支付限额。

　　第十条 未成年人意外伤害门诊费用(包括未成年人注射狂犬疫苗费用)纳入城乡居民大病保险支付范围，符合城乡居民基本医疗保险支付范围的未成年人意外伤害门诊费用达到50元以上的部分，由城乡居民大病保险支付80%(其中未成年人注射狂犬疫苗费用每例最高支付限额为130元)，年度累计最高支付限额3000元。

　　第十一条 根据《江西省人民政府办公厅关于印发江西省健康扶贫工程实施方案的通知》(赣府厅字[2016]107号)的规定，包括特困供养人员和最低生活保障对象及其他建档立卡贫困人口在内的符合医疗救助条件的参保城乡居民及符合医保救助规定的项目，纳入城乡居民大病保险基金支付范围，具体执行标准另行制定。

　　第十二条 城乡居民大病保险纳入赣州市医疗保险信息系统管理，逐步实行“一站式”即时结算服务，参保城乡居民超过城乡居民基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用与基本医疗保险同步即时结算。

　　第十三条 参保城乡居民在统筹地区内发生的符合城乡居民大病保险支付范围的医疗费用，在就诊定点医疗机构逐步实行刷卡即时结算，按规定由个人承担部分由本人现金支付。参保城乡居民在统筹地区外发生的符合城乡居民大病保险支付范围的医疗费用、未成年人发生的意外伤害门诊等费用，先由本人垫付，待医疗终结后通过医保系统进行审核和报销赔付。

　　第十四条 承保的商业保险公司应在医疗保险经办机构的经办大厅设立城乡居民大病保险待遇支付窗口，提供业务咨询，及时受理补偿申请并支付医疗费用。城乡居民大病保险的各项经办业务和医疗保险服务接受医疗保险经办机构的监督、管理和业务考核。

　　第十五条 市级医疗保险经办机构加强对城乡居民大病保险运行监测，督促承保的商业保险公司按照合同要求提高服务质量和水平，并强化动态管理。城乡居民大病保险承保机构应按要求向市级医疗保险经办机构报送城乡居民大病保险运行情况，市级医疗保险经办机构可根据全市城乡居民大病保险运行情况，对全市城乡居民大病保险筹资标准和享受待遇标准提出调整意见,经市人力资源社会保障行政部门审核批准并报市政府备案后执行。

　　第十六条 本办法自2017年1月1日起实施。

　　第十七条 本办法由市人力资源社会保障行政部门负责解释。