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张家口市城乡居民大病保险暂行办法

栏目:张家口社保新政策  作者:社保028  时间:2018-05-21

张家口市城乡居民大病保险暂行办法为进一步完善城乡居民医疗保险制度,提高城乡居民医疗保障水平,根据国家、省有关规定,结合我市实际制定本办法。

  为进一步完善城乡居民医疗保险制度,提高城乡居民医疗保障水平,根据国家、省有关规定,结合我市实际制定本办法。

  一、保障对象

  全市参加城乡居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)的城乡居民,均属于城乡居民大病保险(以下简称“大病保险”)的保障对象。

  二、保障范围

  居民医保支付居民住院、门诊特殊病费用后,自付的合规医疗费数额超过大病保险起付标准的部分,纳入大病保险保障范围。合规医疗费:住院部分,是指符合基本医疗保险统筹金支付范围的费用;门诊特殊病部分,是指符合门诊特殊病管理办法统筹金支付范围的费用。

  三、经办管理

  大病保险实行政府主导、部门组织、基本医疗保险经办机构(以下简称“经办机构”)经办,由商业保险公司承保。承保的商业保险公司(以下简称“承保机构”),通过招投标的方式确定。

  2017年为整合城乡居民基本医疗保险制度过渡期,过渡期内继续由2015年招标产生的保险公司承保,并通过谈判协商解决相关事宜。

  全市大病保险实行政策标准统一、基金管理统一、待遇水平统一、经办流程统一、信息系统统一。

  四、资金来源

  大病保险所需资金,由居民医保基金中划出,暂定为每人每年40元,以后如需调整,由市人社、财政部门根据运行情况具体研究确定。

  五、资金管理

  大病保险基金,坚持“收支平衡、略有结余”的原则,市级经办机构要对大病保险运行情况进行监测,建立动态调整机制,当年有结余的转入下年度使用,不足部分由原筹资渠道解决。

  大病保险费,由市级经办机构统一负责向市财政申请核拨,市财政审核后直接拨付承保机构。

  理赔业务,由承保机构负责。承保机构应严格按照大病保险的保障范围、保障水平、报销时限和承诺约定办理赔付,因承保机构违反规定赔付的医疗费用,由承保机构承担。

  大病保险采取向承保机构购买服务的方式,并按保本微利的原则确定承保服务费,承保服务费应控制在当年居民大病保险筹资总额的4%以内。

  六、赔付办法及保障水平

  (一)起付标准。大病保险赔付保障对象个人自付合规医疗费的年度起付标准,暂定为每人每年1万元。

  (二)赔付比例。大病保险医疗费结算年度与居民医保相同,按公历年度计算。保障对象个人自付的合规医疗费数额在起付标准及以下的,大病保险不予赔付,超过起付标准部分,按自付医疗费用额度分段确定赔付比例,起付标准以上至5万元的部分赔付50%,5万元以上至10万元的部分赔付60%,10万元以上至20万元的部分赔付70%,20万元以上至最高赔付限额的部分赔付80%。

  (三)赔付限额。在一个年度内,大病保险赔付最高限额为30万元。

  起付标准、赔付比例及赔付限额如需调整,由市人社、财政部门根据情况具体研究确定。

  大病保险医疗费的发生、赔付、结算等均采用公历年度(即当年的1月1日至12月31日),跨年度连续治疗的,要在年末进行费用的归集和划分。

  七、结算方式

  医疗保险经办机构和承保机构开展全流程合署办公,提供“一站式”服务。基本医疗保险和大病保险实施“一票”结算。

  保障对象住院和门诊特殊病期间产生的大病保险医疗费用,应由保障对象个人负担的,保障对象与医疗机构直接结算;其余费用由承保机构按规定及时向各级医保经办机构或协议医疗机构拨付大病保险医疗费。

  保障对象因急诊、急救在非定点医疗机构或经我市各级医保经办机构审批转外住院治疗等不能实现即时结算的,由个人垫付的大病保险医疗费用,凭相关资料到参保地医保经办机构设立的专门服务窗口审核报销。

  经办机构和承保机构,要简化手续,优化程序,提高效率,为参保人提供方便及时的服务。

  八、承保管理

  (一)签订合同。市级经办机构应与承保机构签订大病保险承保合同,明确双方的权利、义务和责任。合同,应当对大病保险的服务费用、结算方式、报销时限、违约责任等主要要件予以明确;对就医管理、费用审核、协同稽查、异地就医等主要环节做出规定;并对承保机构应配备的工作人员数量、岗位设置、专业背景、业务流程等主要内容进行约定。

  (二)退出机制。因违反合同约定,或发生其他损害参保人权益的情况,可以终止合同,并追究违约责任;发生严重违反国家法律法规行为的,可以提前终止合同或解除合作,并依法追究责任。

  (三)信息管理。承保机构应严格按照国家社会保险个人权益记录管理办法,实施大病保险信息管理。要明确交换信息的使用范围,对获取的个人权益记录信息承担保密责任,不得将个人权益记录信息用于管理大病保险以外的其他用途,不得向第三方交换。

  九、监督检查

  财政、审计部门按照有关规定,对经办机构、承保机构及医疗机构使用管理大病保险基金情况进行监督。

  人社部门应按照政策、承保合同对经办机构、承保机构进行监督考核。

  经办机构,应对承保机构的合同履行进行监督,对医疗机构的服务进行监管。

  承保机构,应对大病保险基金的监督给予配合和支持;同时,有权对医疗机构出具的有异议的票证进行查询、取证。

  十、附则

  保障对象、经办机构、承保机构之间发生有关大病保险争议时,由争议方协商解决。协商不成的,可向同级人社部门申请行政调解;调解不成的,向当地人民法院起诉。

  本办法由张家口市人力资源和社会保障局负责解释,自2017年1月1日起实施,原张家口市新型农村合作医疗大病保险、张家口市城镇居民大病保险政策同时废止。