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医疗保险门诊统筹报销比例及费用结算

什么是门诊统筹？

　　门诊统筹是医疗保险待遇的一种形式，简单地说，就是将参保人员的普通门诊费用纳入报销，由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担普通门诊费用。是指将门诊的补偿费用集中起来由门诊统筹基金统一支付用来补偿门诊医疗费用。

医保门诊统筹报销比例规定

　　一个医保年度内，诸暨参保人员在医保二定单位普通门诊发生的政策范围内费用，起付标准以上至最高支付限额部分，统筹基金按下列比例报销：在基层医疗卫生机构医疗的，在职职工报销75%，退休人员报销80%;在其他定点医疗机构医疗的或在市内定点零售药店购药的，在职职工报销65%，退休人员报销70%。普通门诊起付标准为400元，最高支付限额为5000元。

　　至于住院和特殊病种门诊发生的政策范围内费用，统筹基金按下列比例报销：超过起付标准至5万元部分，在基层医疗卫生机构医疗的，在职职工报销85%，退休人员报销90%;在其他医疗机构医疗的，在职职工报销80%，退休人员报销85%。超过5万元至10万元部分，在基层医疗卫生机构医疗的，在职职工报销90%，退休人员报销95%;在其他医疗机构医疗的，在职职工报销85%，退休人员报销90%。超过10万元至25万元部分，在职职工报销90%，退休人员报销95%。超过25万元部分，报销90%，上不封顶。

　　医保门诊统筹报销仅供参考，以当地医保政策为准

医保门诊统筹费用结算

　　一、参加统账结合医疗保险人员

　　一个结算年度内在本市定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的门(急)诊医疗费用实行刷卡结算。本人当年度个人账户用完后，发生的普通门诊医疗费用，先个人自付600元(往年个人账户有余额的，自动抵冲包括享受门诊统筹待遇后医保范围内按比例应由个人负担部分)，再在年累计2000元限额内，医保基金按下列比例给予报支：在一级定点医疗机构及定点社区卫生服务机构发生的门诊费用分别按在职人员50%、退休人员60%的比例直接刷卡结算;在二级及以上定点医疗机构发生的门诊费用，分别按在职人员35%、退休人员45%的比例直接刷卡结算。

　　二、参加住院医疗保险人员

　　一个结算年度内在本市定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的门(急)诊医疗费用实行刷卡结算。先个人自付1600元后，再在年累计2000元限额内，医保基金按下列比例给予报支：在一级定点医疗机构及定点社区卫生服务机构发生的门诊费用分别按在职人员50%、退休人员60%的比例直接刷卡结算;在二级及以上定点医疗机构发生的门诊费用，按在职人员35%、退休人员45%的比例直接刷卡结算。

　　三、参加城镇居民医疗保险成年居民

　　一个结算年度内在本市一级定点医疗机构及定点社区卫生服务机构发生的符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的门(急)诊医疗费用实行刷卡结算，在年累计在500元限额内，按20%的比例直接刷卡结算。

　　四、办理长期居外及转外就诊手续的基本医疗保险参保人员

　　在居住地或转外就诊发生的门诊医疗统筹费用，先由个人垫付现金，于每年12月5-20日凭发票、费用明细、处方等相关材料到医保中心按规定结报。长期居外人员在居住地发生的门诊医疗统筹费用，参照本市在一级定点医疗机构及定点社区卫生服务机构结算标准结报。转外就诊发生的门诊医疗统筹费用，参照本市二级及以上定点医疗机构结算标准结报，并与本市发生的门诊医疗统筹费用合并计算。在定点零售药店发生的费用，医保门诊统筹基金不予支付。