六安市基本医疗保险定点医药机构协议管理 暂行办法根据《中华人民共和国社会保险法》、《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》(人社部发〔2015〕98号)

第一条

为加强基本医疗保险定点医药机构(以下称定点医药机构)协议管理，规范医药机构的服务行为，根据《中华人民共和国社会保险法》、《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》(人社部发〔2015〕98号)和《关于完善基本医疗保险协议管理的实施意见》(皖人社发〔2016〕11号)等文件精神，结合本市实际，制定本办法。

第二条

本市行政区域内定点医药机构的申请、评估、谈判、签订基本医疗保险服务协议(以下称服务协议)、考核、监督及管理，适用本办法。

第三条

本办法所称定点医药机构，是指与医疗保险经办机构(以下称经办机构)签订服务协议，为基本医疗保险参保人员提供医药服务的定点医疗机构和定点零售药店。

第四条

市人力资源和社会保障行政部门负责全市定点医药机构协议管理监督指导工作，各县区人力资源和社会保障行政部门负责本县区监督指导工作。市经办机构负责全市定点医药机构协议管理工作，并具体承办市属及城区范围内新增定点医药机构的协议管理事务，县区经办机构具体承办行政辖区内其他定点医药机构的协议管理工作。

第五条

申请定点医药机构应当符合以下条件：

　　(一)医药机构符合相关行政管理部门规定的执业条件，有健全完善的医疗服务管理制度和财务制度。医药机构主营业务属于基本医疗保险范围。

　　(二)医药机构从业人员依法签订劳动合同，参加社会保险。医疗机构须实行医保医师注册管理。

　　(三)医药机构建立计算机管理信息系统，实行电子病历管理，具备同医保信息系统联网结算条件，并愿意接受医保经办机构实时监控。

　　(四)医药机构建立与基本医疗保险管理服务相适应的内部管理制度，配备必要的设备和一定的专职管理人员。

　　(五)近一年未因违法违规受过卫生计生、药监、物价等部门的行政处罚。

　　(六)按照《六安市医疗保险定点医疗机构申报定点资格实地评估标准》(见附件1)、《六安市医疗保险零售药店申报定点资格实地评估标准》(见附件2)，评分达到60分以上。

第六条

医药机构申请成为定点医药机构，应按照管辖划分，向经办机构提供《六安市基本医疗保险定点医疗机构申请书》或《六安市基本医疗保险定点零售药店申请书》以及规定提交的材料。

第七条

医疗机构内独立核算的机构或医药机构的分支机构，应单独申请定点医药机构。医疗机构有多个执业地点的，各执业地点应单独申请。

第八条

经办机构办理程序：

　　(一)申请。医药机构根据自身资质和经办服务能力自愿申请医保定点。申请按属地管理原则，申请材料报送所在地经办机构窗口。申请材料齐全的，各级经办机构自接收材料之日起2个工作日内作出受理或不予受理的决定;材料不齐或者材料不符合要求的，应自接收材料2个工作日内一次性告知申请人需补正的材料;申请人应当自收到补正材料通知之日起5个工作日内补正，逾期不补正的视为撤回申请。

　　2016年申请时间为7月，以后年度为4月、8月。

　　(二)评估。经办机构对医药机构提交的申请材料进行初审、核实后，组织第三方进行评估。评估人员由相关专家、参保人员代表、参保单位代表、经办机构代表、相关政府部门代表以及医药机构代表等组成。评估程序应公开透明，结果要公正合理。县区评估结果报市经办机构备案。

　　(三)公示。经办机构负责向社会公示评估结果，公示期为5个工作日。医药机构对本单位评估结果有异议的，应于公示期内书面向负责公示的经办机构提出异议申请，陈述具体的异议请求、事实、理由及依据。经办机构自接到异议申请之日起10个工作日内进行处理。

　　(四)谈判。经公示无异议的，经办机构与公示合格医药机构平等沟通、协商谈判。

　　(五)签订服务协议。谈判达成一致意见的，签订服务协议，及时向社会公开，供参保人员就医购药时选择。

第九条

经办机构工作人员应忠于职守、秉公办事、严格按照规定开展协议管理工作，自觉遵守纪律，保持廉洁自律。

第十条

服务协议应明确双方权利义务和责任，除应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约处理等基本内容外，要适应预算管理、付费方式改革、医药价格改革、医疗服务行为监管、异地就医结算等政策和管理要求，进一步细化总额控制指标、具体付费方式、付费标准、费用审核与控制、药品和诊疗项目以及医用材料管理、监督检查、医保医师管理、信息数据传输标准等内容，并根据医保政策和管理的需要及时补充完善。服务协议样本由市经办机构另行制定。

第十一条

实行长期(2-4年)协议与短期(按年度)协议相结合的动态管理方式，并根据医保政策和管理的需要及时补充完善协议内容。定点医药机构应于服务协议期限届满前30日内向经办机构续约申请，按规定续签下年度服务协议。逾期未提出申请的，服务协议自动终止。

第十二条

经办机构与定点医药机构签订的服务协议，报同级人力资源和社会保障行政部门备案后，由经办机构向社会公布定点医药机构名单。

第十三条

定点医药机构变更《医疗机构执业许可证》或《药品经营许可证》中内容的，应自原登记机关作出核准变更登记后，15日内携带有关批准文件到原签订服务协议的经办机构办理变更事项。

第十四条

定点医药机构实行培训制度。定点医药机构应建立医疗保险政策及相关业务内部培训制度，每年对其从业人员定期开展培训工作。经办机构适时对定点医药机构从业人员培训。培训情况纳入年度考核。

第十五条

探索通过参保人员满意度调查、引入第三方评价、聘请社会监督员等方式，动员社会各界参与医疗保险监督，进一步拓宽监督途径、创新监督方式，畅通举报投诉渠道。

第十六条

定点医药机构有下列情形之一的，经办机构应与其解除(终止)服务协议：

　　(一)《医疗机构执业许可证》、《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》注销、被吊销或过期失效的;

　　(二)违反GSP要求，药监部门跟踪检查不合格的;

　　(三)有违规违法行为，被有关部门作出行政处罚的;

　　(四)采取虚构、篡改申请资料等不正当手段成为定点医药机构被查实的;

　　(五)暂停结算限期整改后，验收不合格的;

　　(六)服务协议期限内因违规被暂停结算两次的;

　　(七)以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的;

　　(八)发生重大、特大医疗质量安全事件的;

　　(九)服务协议约定的其他情形。

　　对违反协议约定被解除基本医疗保险协议管理的医药机构，同一法人或合伙人三年内不得重新申请基本医疗保险协议管理。

第十七条

各级人力资源和社会保障行政部门根据社会保险法等相关法律法规的规定，可以通过调查、抽查等多种方式对经办机构和协议管理的医药机构执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。发现违法违规行为的，应提出整改意见，并依法作出行政处罚决定。涉及其他行政部门职责的，移交相关部门;涉嫌犯罪的，移送公安机关。

第十八条

实行基本药物制度的村卫生室，由经办机构按照《村卫生室管理办法(试行)》(国卫基层发〔2014〕33号)等有关规定，参照本办法规定，纳入城乡居民基本医疗保险定点医疗机构，实行协议管理。工伤和生育保险医疗服务机构管理可参照本办法实行协议管理。

第十九条

本办法自发布之日起施行，由市人社局授权市经办机构负责解释。《六安市职工基本医疗保险定点医疗机构资格认定暂行办法》(六劳社[2006]157号)、《六安市基本医疗保险定点零售药店资格认定及管理暂行办法》(六人社[2013]56号)同时废止。本办法实施前原有的定点医药机构，在协议期内的，双方继续履约，经办机构根据新的协议管理内容，与其签订补充协议。协议期满后按本办法规定的协议管理程序执行。